پروانه بهره برداری بیمارستان

بيمارستان يك مؤسسه پزشكى می باشد كه با بهره گیری از امكانات تشخيصى، درمانى، بهداشتى، آموزش و پژوهشى جهت درمان و بهبودى بيماران سرپايى و بسترى بصورت شبانه روزى احداث می شود.

 

بيمارستان عمومى يك واحد بهداشتى و درمانى می باشد و ملزم به دارا بودن چهار بخش بسترى (داخلى - جراحى عمومى - زنان و زايمان - اطفال) و بخش هاى آزمايشگاه، داروخانه، راديولوژى، و فوريت‏ هاى پزشكى (اورژانس) و تغذيه است. كه همگى آن ها اجزاى ضروری بيمارستان هستند كه مطابق با ضوابط و آيين ‏نامه‏ هاى مربوطه پروانه تأسيس و مسئول فنى جداگانه صادر خواهد شد.
بيمارستان تخصصى يك واحد بهداشتى و درمانى می باشد كه در يك رشته تخصصى يا فوق تخصصى پزشكى فعاليت خواهد کرد.

شرايط تأسيس و بهره ‏بردارى

  • اقدام به تأسيس هر نوع بيمارستان، منوط به كسب موافقت اصولى و اجازه تأسيس از وزارت است.
  • اجازه تأسيس به كسانى داده مى‏شود كه صلاحيت آنها طبق ضوابط تعيين شده به تأييد كميسيون قانونى رسيده باشد.
  • هر فرد قادر است حداكثر در دو مؤسسه پزشكى به عنوانبنیان گذار، (يكى صورت حقيقى و يكى بصورت حقوقى) عضويت داشته باشد.
  •  متقاضيان تأسيس بيمارستان بايد حداقل ده نفر بوده به گونه ای که شش نفر از اعضاء مؤسس از گروه پزشكى و پيراپزشكى از مقطع كاردانى به بالا كه سه نفر آنها مؤسسان واحدهاى پاراكلينيك (آزمايشگاه - داروخانه - راديولوژى) و بقيه از ساير افراد حقيقى يا حقوقى باشند.
  • دو سوم سهام‏داران بيمارستان باید از فارغ‏ التحصيلان گروه پزشكى و پيراپزشكى باشند، در ضمن هر فرد می ‏تواند حداكثر در دو مؤسسه پزشكى سهام ‏دار گردد.
  • شروع بكار، بهره‏ بردارى و ادامه فعاليت بيمارستان عمومى و تخصصى منوط به راه ‏اندازى بخش هاى مختلف بيمارستان و فوريت ‏هاى پزشكى و بكارگيرى مسئولان فنى بيمارستان، مسئولان فنى بخش ‏هاى پيراپزشكى و كاركنان پزشكى و پيراپزشكى جوياى كار براى تمام بخش هاى بيمارستانى پس از تصويب كميسيون قانونى و اخذ مجوزهاى لازم از واحدهاى ذيربط وزارت و با رعايت ضوابط قانونى و مقررات مندرج در اين آيين‏ نامه است. تبصره: بيمارستانها بصورت شبانه روزى و با سه نوبت كارى اداره خواهند شد.
  • صدور مجوز شروع بكار بيمارستان ها منوط به معرفى مسئولان فنى و ساير افراد فنى واجد شرايط با مدارك دانشگاهى برای كليه نوبت هاى كارى و براى همه بخش هاى بيمارستانى به معاونت درمان دانشگاه / دانشكده و تأييد صلاحيت توسط كميسيون قانونى است. تبصره: تمديد پروانه تأسيس و مسئولان فنى بر اساس قانون آموزش مداوم جامعه پزشكى كشور و ضوابط اعلام گردیده از سوى وزارت و نيز مفاد اين آيين‏ نامه می باشد.
  • براى دریافت پروانه تأسيس (بهره ‏بردارى) معرفى حداقل 50% كادر پزشكى و پيراپزشكى به عنوان مسئول فنى، پزشكان همكار و پيراپزشكان از دانش آموختگان گروه پزشكى و وابسته جوياى كار كه در مراكز دولتى، خصوصى، خيريه، نهادها و ارگان ها هيچ نوع فعاليتى نداشته باشند براى تمامى نوبت‏ هاى كارى ضرورى می باشد.
  • مسئولان پذيرش و بايگانى بيمارستان ها باید از بين افراد جوياى كار رشته كارشناسى يا كاردانى مدارك پزشكى انتخاب و معرفى گردند (در صورت نبودن فارغ‏ التحصيل رشته ‏هاى ذکر شده بكارگيرى افراد ساير رشته ‏هاى گروه پزشكى جوياى كار نظير پرستارى مانعی ندارد)
  • رعايت فعاليت حداكثر دو شيفت كارى براى تمامی پزشكان (عمومى و تخصصى) و كادر پيراپزشكى كه در بيمارستان فعاليت می ‏كنند الزامى می باشد و مجوز فعاليت همزمان براى دو محل در يك نوبت كارى براى افراد صادر نمی شود، در ضمن يك پزشك حداكثر می ‏تواند با دو مؤسسه درمانى (اعم از بيمارستان - درمانگاه و...) همكارى داشته باشد.
  • پزشكانى كه در بيمارستان فعاليت می‏كنند (مسئولان فنى و پزشكان همكار) در همان نوبت كارى نمی ‏توانند در مركز ديگرى فعاليت کنند.
  • رعايت مفاد آيين ‏نامه اجرايى قانون اجازه تأسيس مطب در بكارگيرى پزشكان (عمومى و متخصص) به عنوان مسئول فنى و يا پزشك همكار از طرف مؤسس يا مؤسسان و مسئولان فنى بيمارستان الزامى می باشد. تبصره: اعضاى هيئت علمى تمام وقت جغرافيائى دانشگاه ‏ها / دانشكده‏ ها نمی ‏توانند در بيمارستان ‏ها، درمانگاه ‏ها و ... غيرسازمانى خود فعاليت کنند.

شرح وظايف مؤسسان

  •  رعايت كليه قوانين و مقررات و دستورالعمل ‏هاى وزارت و فراهم کردن زمينه لازم جهت اجراى آنها.
  • رعايت شئون پزشكى و ضوابط اسلامى، اخلاقى، و انسانى و آيين‏ نامه قانون انطباق امور پزشكى با موازين شرع مقدس و كليه دستورالعمل ‏هاى مربوطه مورد تأييد وزارت
  • رعايت و اجراى نظريات و پيشنهادات مسئول فنى بيمارستان در امور پزشكى و فنى براساس ضوابط.
  • معرفى مسئولان فنى بيمارستان، مسئولان فنى بخش‏هاى پيراپزشكى (داروخانه، آزمايشگاه، راديولوژى و غيره) و كادر پيراپزشكى جوياى كار (با تأييد دانشگاه / دانشكده) جهت کلیه نوبت ‏هاى فعال كارى و همه بخش هاى بيمارستان با رعايت فصل دوم مفاد همين آيين‏ نامه.
    تبصره 1: برای دریافت موافقت اصولى براى داير کردن واحدهاى پيراپزشكى تمامی مؤسسان و مسئولان فنى جوياى كار واحدهاى ذکر شده می بایست از قبل آمادگى خود را جهت همكارى با بيمارستان اعلام کرده باشند، لازم به تأكيد می باشد كه تمامی واحدهاى یاد شده جزء جدانشدنی بيمارستان بوده و حق نصب تابلو در خارج بيمارستان را نداشته و نبايد داراى ورودى مستقل خارج از بيمارستان باشد. اين واحدها نمی ‏توانند از بيمارستان جدا شده و در خارج از آن كار كنند. تبصره 2: افزايش بخش هاى بالينى و پاراكلينيك به غير از داروخانه، آزمايشگاه و راديولوژى منوط به اخذ مجوز جداگانه در چهار چوب نظام سطح‏ بندى خدمات و ضوابط هر يك از آيين‏ نامه‏ هاى مربوطه بوده و جزو جدا نشدنی بيمارستان محسوب می شود.
  • كنترل و مراقبت وضعيت ساختمانى، تأسيساتى و امور پشتيبانى بيمارستان.
  • درخواست تعويض مسئول فنى با ذكر دليل و احراز آن توسط كميسيون قانونى.
  • برنامه‏ ريزى و سازماندهى برای جلب رضايت مراجعين و رعايت منشور حقوقى بيماران
  • معرفى يك نفر از مسئولان فنى سه نوبت كارى به عنوان رابط با دانشگاه / دانشكده مربوطه كه نامبرده ضمن انجام وظايف واحد مربوطه، عهده‏ دار ايجاد هماهنگى لازم میان مسئولان فنى بيمارستان و دانشگاه / دانشكده ذيربط می ‏باشد.
  • تعهد كتبى مؤسسان مبنى بر همكارى با وزارت و دانشگاه / دانشكده ذيربط در هنگام بروز حوادث غيرمترقبه و يا اعلام نياز از طرف آنها
  • معرفى كتبى محل احداث بيمارستان در فاصله شش ماه بعد از موافقت اصولى، شروع به احداث بيمارستان در سال دوم بعد از موافقت اصولى و تكميل و تجهيز و راه ‏اندازى آن به فاصله 18 ماه از اعلام محل بيمارستان براى بيمارستان ‏هاى زير 50 تخت، تا 24 ماه براى بيمارستان ‏هاى 50 تختخوابى، و 48 ماه براى بيمارستان ‏هاى يكصد تختخوابى
    تبصره: عدم پيشرفت فيزيكى و تجهيزاتى به ميزان 75% به تشخيص كميسيون قانونى در مدت قيد شده موجب ابطال موافقت اصولى خواهد شد. در مواردى كه پيشرفت پروژه بيشتر از 75% باشد حداكثر 6 ماه تا يكسال مهلت براى اتمام پروژه داده خواهد شد.

شرح وظايف مسئولان فنى

  • نظارت بر تمامی امور فنى خدمات پزشكى و پيراپزشكى بيمارستان و پاسخگويى در ارتباط با اقدامات انجام شده مبتنى بر قوانين، مقررات و دستورالعمل هاى وزارت.
    تبصره: با توجه به ضرورت حضور و كنترل و نظارت مستمر مسئول فنى در نوبت كارى مربوطه، مسئولان فنى در زمان قبول مسئوليت فنى نباید در محل ديگرى (مطب، بيمارستان و...) اشتغال داشته باشند و پروانه مسئوليت فنى همزمان نيز صادر نمی شود.
  • سرپرستى تمامی بخش هاى بسترى، درمانگاه و فوريت‏ هاى پزشكى (اورژانس)
  • كنترل و مراقبت وضعيت بهداشتى، درمانى، تجهيزات پزشكى و داروئى بيمارستان
  • نظارت بر انتخاب، بكارگيرى و فعاليت نيروهاى انسانى واجد شرايط و صلاحيت براساس ضوابط مورد قبول وزارت براى قسمت هاى مختلف بيمارستان و نظارت بر فعاليت هاى آنان براساس مقررات موجود.
  • ايجاد هماهنگى لازم بين واحدها و بخش ‏هاى مختلف بيمارستانى و تشكيل جلسات مربوطه بر طبق دستورالعمل‏ هاى وزارت.
  • و) نظارت بر حفظ شئون پزشكى و اجراى ضوابط انطباق امور پزشكى با موازين شرع مقدس و دستورالعمل‏ هاى مربوطه.
  • جلوگيرى از اعمال پزشكى غير مجاز يا بدون انديكاسيون هاى علمى.
  • رسيدگى به شكايات بيماران در امور فنى و پاسخگويى به آنان و ساير مراجع ذيربط.
  • نظارت بر جمع آورى اطلاعات و آمار مربوط به ارائه خدمات، نحوه فعاليت بيمارستان و تهيه گزارش در صورت درخواست مراجع ذيربط براساس قوانين - مقررات و دستورالعمل ها.
  • كنترل و نظارت بر ارائه خدمات لازم به بيماران در همه ساعات شبانه روز و ايام تعطيل با رعايت مقررات مصرح در اين آيين‏ نامه.
  • كنترل و نظارت بر پذيرش موارد فوريت هاى پزشكى بدون پيش شرط و انجام خدمات درمانى لازم در مورد بيماران اورژانس و در صورت لزوم هماهنگى برای اعزام بيمار به مراكز تخصصى واجد شرايط.
    تبصره: بخش فوريت هاى پزشكى بيمارستان ها براساس تخصص هايى كه مجوز آنرا اخذ كرده باید امكانات، نيروهاى تخصصى و كادر پيراپزشكى مورد نياز را جهت درمان بيماران اورژانسى بصورت 24 ساعته در اختيار داشته باشد و هيچ بيمار اورژانسى به مركز ديگر نباید انتقال داده گردد مگر در شرايطى كه در زمینه تخصصى بيمارستان نبوده كه در اينصورت پس از انجام اقدامات اوليه درمانى مستقيماً و يا از طريق ستاد هدايت و اطلاع رسانى دانشگاه مربوط اقدام به دریافت پذيرش می شود.
  • نظارت بر گزارشدهى صحيح و به موقع مشخصات بيماران مبتلا به بيماري هاى واگير قابل گزارش، به مركز بهداشت شهرستان مربوطه. 
    تبصره: فهرست بيماريهاى واگير قابل گزارش و چگونگى گزارشدهى توسط وزارت مشخص و اعلام مى‏شود.
  • ارسال آمار كلى فعاليت هاى بيمارستان هر سه ماه يكبار به دانشگاه/ دانشكده مربوطه طبق فرم مخصوص كه از طرف وزارت در اختيار آنها قرار می ‏گيرد.
  • نظارت بر پذيرش بيماران و رعايت تعرفه ‏هاى مصوب دولت طبق ضوابط مربوطه.
  • اعلام نواقص و تخلفات ارتكابى در نوبت ‏هاى كارى بيمارستان از وظايف و دستورالعمل ‏هاى مربوطه (از جمله اقدامات خلاف موازين اسلامى، قانون، شئون پزشكى و اخلاقى كادر پزشكى و پيراپزشكى) به مؤسس بيمارستان، وزارت، دانشگاه / دانشكده مربوطه، سازمان نظام پزشكى جمهورى اسلامى و ساير مراجع ذيربط)
  • ايجاد هماهنگى میان مسئولان فنى و نظارت بر عملكرد آنها.
  • شركت در جلسات هماهنگى تشكيل شده از طرف دانشگاه/دانشكده ذيربط.
  • مسئولان فنى بيمارستان می ‏توانند از مؤسسين بيمارستان نيز باشند و در هر حال هر فرد فقط می ‏تواند حداكثر مسئول فنى دو نوبت كارى در هر شبانه روز باشد.
    تبصره: هر يك از مسئولين فنى در نوبت كارى خود مسئوليت آن قسمت از وظايف مربوط به خود را كه در ارتباط با فعاليت هاى جارى بيمارستان می باشد به عهده خواهند داشت.
    تبصره: بيمارستان می بایست داراى دفتر مخصوصى باشد و تمامی مسئولان فنى موظفند همه روزه بعد از اتمام كار خود اقدامات انجام شده در بيمارستان را طبق ضوابط مربوطه يادداشت و يا مشكلات بوجود آمده را در آن ثبت، امضاء و مهمور به مهر نظام پزشكى کنند. 
    تبصره: در صورت عدم امكان حضور هر يك از مسئولان فنى بيمارستان به مدت حداكثر 3 ماه با موافقت دانشگاه/دانشكده مربوطه، مسئول فنى موقت (جانشين) مسئوليت ‏هاى وى را به عهده خواهد گرفت و در صورت غيبت بيش از سه ماه در سال بايستى فرد ديگرى به عنوان مسئول فنى طبق ضوابط معرفى شود.
    تبصره: نام و مشخصات بيماران اورژانس می باست در دفتر مخصوص ثبت و اسامى افراد فوت شده برحسب دستورالعمل هاى وزارت با ذكر علت و زمان بندى تعيين شده به معاونت مربوطه دانشگاه/دانشكده گزارش گردد.
  • بيمارستانها بايد حداقل يك دستگاه آمبولانس براى تمام ساعت در اختيار داشته باشند.
    تبصره 1: آمبولانس بيمارستان صرفاً مجاز به انتقال يا جابجايى بيماران تحت درمان خود در موارد مورد نياز می باشد.
    تبصره 2: مشخصات فنى، تجهيزات، ملزومات، و خدمه آمبولانس براساس ضوابط مركز مديريت حوادث و فوريت هاى پزشكى خواهد بود.

شرايط ساختمان، تجهيزاتى و پرسنلى

ضوابط فنى، مساحت زمين و همه فضاهاى فيزيكى بيمارستان از جمله اورژانس، درمانگاه سرپايى، بخش هاى بسترى، اطاق هاى عمل، بخش هاى پاراكلينيكى و خدمات تشخيصى نقشه ساختمان و تأسيسات بيمارستان لازم است منطبق با استانداردهاى وزارت و ضوابط خاص بيمارستانى و تحت نظارت دفتر فنى دانشگاه/دانشكده مربوطه باشد.
تبصره 1- تأييديه نهايى وزارت مبنى بر انطباق اجراى ساختمان با نقشه مصوب اوليه برای دریافت پروانه تأسيس و بهره‏ بردارى الزامى می باشد.
تبصره 2- حداقل مساحت بناى قابل قبول به ازاى هر تخت بيمارستانى 50 متر مربع است.
تبصره 3- حداقل و نوع تعداد تخت ‏هاى بيمارستانى با توجه به نظر وزارت يا دانشگاه/دانشكده مربوطه براساس ضوابط تعيين شده (سطح بندى خدمات و...) خواهد بود ولى بهر حال نبايد از 32 تخت كمتر باشد.

تمامی قسمت هاى بيمارستان از قبیل محوطه اتاق عمل، اتاق ‏هاى بسترى، سالن انتظار، آزمايشگاه و داروخانه بايد داراى وسائل ايمنى از جمله: كپسول ضد حريق نصب شده در محل مناسب، دستگاه مشخص كننده دود (smoke Detector) باشد و تمامی كاركنان آموزش هاى مورد نیاز در اين زمينه را ديده باشند بطوريكه در هر شيفت افراد آموزش ديده حضور داشته باشند.

بيمارستان با توجه به بخش ‏هاى مربوطه مطابق با ضوابط تعيين گردیده توسط وزارت می بایست به همه لوازم و تجهيزات فنى و ادارى لازم از جمله سيستم برق اضطرارى مجهز باشد، استانداردهاى مربوط به تجهيزات فنى و ادارى طبق دستورالعمل ‏هاى مربوطه خواهد بود.
تبصره: بيمارستان باید داراى واحد مهندسى پزشكى بطور جداگانه يا در قالب قرارداد همكارى برای نگهدارى و تعمير و كنترل كيفى دستگاه‏ ها و ملزومات پزشكى باشد.

نيروى انسانى و پرسنل فنى واجد شرايط مورد نياز بايد متناسب با نوع فعاليت بيمارستان بوده و طبق ضوابط تعيين شده توسط وزارت باشد.

مقررات بخش تغذيه

بخش تغذيه بيمارستان می بایست داراى دو واحد مديريت خدمات غذايى و مشاوره تغذيه و رژيم درمانى باشد.

واحد مديريت خدمات غذايى مسئول نظارت بر تهيه و توزيع غذا و بهداشت فضاى آشپزخانه و سالن‏ هاى غذاخورى، و واحد مشاوره تغذيه و رژيم درمانى مسئول تكميل برگه ‏هاى اطلاعات تغذيه ‏اى بيماران برای استفاده در پرونده درمانى، تنظيم رژيم هاى غذايى، و ارائه مشاوره تغذيه به بيماران هنگام بسترى و قبل از ترخيص می‏باشد.

هر يك از دو واحد بخش تغذيه بايد داراى نيروى انسانى مستقل باشند. تبصره 1: براى واحد مشاوره تغذيه و رژيم درمانى به ازاء هر 50 تخت بيمارستانى، يك كارشناس تغذيه در نظر گرفته شود. تبصره 2: براى واحد مديريت خدمات غذايى با هر تعداد تخت بسترى يك نفر كارشناس تغذيه لازم و كافى مى‏باشد. تبصره 3: در بيمارستان هايى كه كمتر از 50 تخت دارند، مسئوليت هر دو واحد بخش تغذيه مى‏تواند بر عهده يك كارشناس تغذيه باشد.

مقررات بهداشتى

  • هر بيمارستان می بایست داراى يك كميته كنترل عفونت بيمارستان طبق ضوابط اعلامى وزارت باشد. 
    تبصره: مسئوليت نظارت بر برنامه‏ هاى كنترل عفونت بيمارستان از قبیل عملكرد صحيح تجهيزات استريل كننده، آموزش هاى منظم و دوره‏ اى پرسنل و عملكرد صحيح آن برعهده اين كميته می باشد.
  • بيمارستان ها موظف اند براساس دستورالعمل كشورى كنترل عفونت كه توسط وزارت اعلام مىشود، اقدام کنند.
  • بيمارستان ها باید وسايل محافظت فردى متناسب با بخش مربوطه فراهم کنند.
  • هر يك از بخش هاى داخلى، اطفال و عفونى باید داراى حداقل يك اتاق يك تخته تحت فشار منفى داراى يك پيش ورودى و داراى سرويس بهداشتى (توالت و دستشوئى) مستقل براى بسترى بيماران نيازمند به ايزوله تنفسى باشند.
  •  بخش ICU بايد داراى اتاق پيش ورودى با دستشويى مناسب باشد.
  • اتاق هاى ايزوله تنفسى و اتاق انجام برونكوسكوپى بايد تحت فشار منفى باشند و تهويه آنها ضمن مجهز بودن به فيلتر HEPA، تواناى تعويض هوا حدود 15-10 مرتبه در ساعت را داشته باشد.
  • اتاق هاي عمل بايد تحت فشار مثبت نسبت به فضاهاى بيرونى بوده و تهويه آنها 2-15 مرتبه در ساعت هوا را تعويض کند. در مسير جريان هوا می بایست فيلترهاى اوليه براى گرد و غبار و فيلتر نهايى HEPA وجود داشته باشد.
  • كليه پرسنل خصوصا بخش خدمات بيمارستان باید عليه هپاتيت B و ساير بيماري هايى كه واكسيناسيون عليه آنهارا وزارت ضرورى می ‏داند واكسينه گردند.

مقررات بهداشت محيطى

  • درب اصلى بيمارستان می بایست از طريق يكى از خيابان هاى اصلى و يا فرعى، قابل دسترسى جهت تردد وسايل نقليه از قبیل آمبولانس، ماشين ‏هاى آتش نشانى و... و دور از هر نوع مراكز مزاحم و آلوده كننده باشد.
  • آب بيمارستان از شبكه ‏هاى عمومى آب آشاميدنى تأمين شده يا داراى شبكه آب خصوصى با رعايت استانداردهاى آب آشاميدنى كشور باشد و همچنين داراى مخزن ذخيره آب به ميزان كافى باشد و كنترل هاى بهداشتى در مورد مخازن ذخيره آب صورت گيرد.
  • سيستم جمع‏ آورى فاضلاب بيمارستان می بایست سيستمى باشد كه سطوح، خاك، آب هاى سطحى و آب هاى زير زمينى را آلوده نكند، بند پايان و جوندگان به آن دسترسى نداشته باشد و متعفن و بد منظره نباشد.
  • مراكز نگهدارى و تهيه و توزيع مواد غذايى (آشپزخانه - سردخانه - انبار و آبدارخانه) برابر مقررات ماده 13 قانون مواد خوردنى، آشاميدنى، آرايشى و بهداشتى خواهد بود.
  • تمامی وسايل تخت بيمار از قبيل ملحفه ‏ها، تشك، پتو، بالش و روتختى‏ها بايد بطور مرتب و حداقل روزى يكبار تعويض گردد به طوری که همیشه سالم، تميز و عارى از آلودگى باشد.
  • كليه پنجره ‏هاى مشرف به كوچه ‏ها و خيابان‏ هاى پر سرو صدا بايد داراى شيشه دو جداره باشد.
  • ميز مخصوص غذا و كمدهاى كنار تخت می بایست سالم و رنگ ‏آميزى شده و تميز و فاقد گوشه‏ هاى تيز باشند.
  • اتاق ‏ها و همه وسايل و تجهيزات موجود در آن بطور روزانه نظافت شود. 
  • تهويه كليه اتاق ‏ها باید به نحو مناسب و بهداشتى انجام گردد به گونه ای که به منظور ايجاد حرارت و برودت لازم می بایست از سيستم تهويه مطبوع يا از سيستم حرارت مركزى (شوفاژ) و كولر (آبى - گازى) استفاده گردد.
    تبصره: در خصوص بيمارستان هاى جديد الاحداث استفاده از سيستم تهويه مطبوع ضرورى است. 
  • از استقرار گلدانهاى خاك دار در تمامی اتاق هاى بيماران خوددارى شود.
  • كف تمامی اتاق ها و راهروها در بخش ها می بایست بطور مرتب در هر نوبت كارى نظافت و سپس ضدعفونی شود.
  • همه توالت ‏ها، دستشویی ‏ها و حمام ‏هاى بخش‏ ها باید بطور مرتب و حداقل در دو نوبت كارى و روزانه تميز و ضد عفونى شود.
  • وجود حداقل يك نفر كارشناس بهداشت محيط شاغل در بيمارستان كه بطور مستمر (روزانه) عوامل بهداشت محيطى بيمارستان را كنترل کند، ضرورى می باشد.
  • زمان صدور پروانه تأسيس و بهره‏ بردارى، تأييديه معاونت بهداشتى دانشگاه/ دانشكده مربوطه براى بيمارستان ضرورت دارد.

بيمارستان بايد داراى سردخانه جسد با فضاى كافى برای نگهدارى اجساد باشد و محل سردخانه می بایست داراى تهويه مناسب، كف شور و سيستم فاضلاب مناسب بوده و تجهيزات مورد نیاز برای شستشوى منظم آن وجود داشته باشد. كف و ديوارها تا سقف كاشى قابل شستشو باشد. همچنين محل آن دور از دسترس و ديد بيماران و مراجعين و دور از محل نگهدارى مواد غذايى و آشپزخانه باشد و تردد آمبولانس حمل جسد به آسانى و در مسيرى غير از ورود و خروج بيماران و همراهان صورت پذيرد.

شرايط اختصاصى بخش هاى اتاق عمل

  • كف در تمامی بخش هاى اتاق عمل بايد سالم، بدون درز و شكاف و جنس آن از كف پوش مناسب و به گونه ‏اى باشد كه ذرات از آن جدا و در فضا پخش نشود و نيز غير قابل نفوذ به آب و قابل شستشو بوده و محل اتصال كف به ديوار بدون زاويه باشد.
  • ديوارها بايد تا سقف كاشى كارى و رنگ كاملاً روشن سالم و بدون درز و شكاف و ترك خوردگى و مقاوم به مواد ضد عفونى كننده و پاك كننده باشد.
  • سقف سالم، بدون درز و شكاف و ترك خوردگى و برنگ روشن و قابل شستشو باشد.
  • ورودى به بخش اتاق عمل (خطر قرمز) باید بوسيله حفاظى به ارتفاع 20 سانتى متر از فضاهاى طرفين جدا گردد.
  • كليد و پريزهاى برق ضد جرقه و داراى اتصال زمين باشند.
  • توالت و دستشويى با شرايط بهداشتى به تعداد كافى در مجموعه اتاق هاى عمل قبل از اتاق رختكن و خط قرمز در نظر گرفته گردد.
  • قفسه ‏هاى لباس اتاق عمل باید داراى شرايط بهداشتى بوده و براى همه پرسنل اتاق عمل مجزا باشد.
  • هوا بطور مرتب با روش مناسب تهويه و رطوبت نسبى آن بين 60-50 درصد و دماى خشك بين 24-20 درجه سانتيگراد باشد.
  • اتاق عمل باید بطور مرتب و به روش مناسب ضد عفونى شود.
  • محل رختكن جراح و كادر پرستارى و تكنسين ‏ها ضمن دارا بودن شرايط بهداشتى و رعايت موازين انطباق می بایست داراى كمد لباس انفرادى و دوش نيز باشد.
  • وجود اتاق وسايل استريل با قفسه هاى مورد لازم برای نگهدارى وسايل رسيده از بخش CSR (بخش استريليزاسيون مركزى) الزامى می باشد.
  • برای نگهدارى وسايل تميز كننده و تجهيزات مكانيكى نظافت، مواد پاك‏ كننده و ضدعفونی ‏كننده، باید اتاق مخصوص با شرايط بهداشتى در نظر گرفته گردد. 
  • وجود يك محل شستشوى مجهز به سيستم آب گرم و سرد و تسهيلاتى براى تميز كردن و ضد عفونى كردن پوتين‏ ها، چكمه ‏ها، كفش ‏ها و تى الزامى می باشد.
  • اتاق استراحت كادر اتاق عمل باید در قسمت رختكن ‏هاى محوطه بخش اتاق عمل مستقر شود.
  • تمامی توالت‏ ها، دستشویی ها و حمام ‏هاى اتاق عمل باید بطور مرتب و روزانه حداقل دو بار با مواد ضد عفونى كننده مناسب گندزدائى شود.
  • سينك اسكراپ براى خانم ‏ها و آقايان بايد جدا باشد.

تمديد پروانه ‏هاى تأسيس براساس اين آيين‏ نامه و ساير ضوابط وزارت بوده و تمديد پروانه مسئولان فنى بيمارستان ها و بخش هاى پاراكلينيك براساس قانون آموزش مداوم جامعه پزشكى و ساير ضوابط تعيين شده از جمله نظارت هاى مستمر در اين آيين‏نامه خواهد بود. تبصره: تمديد پروانه تأسيس بيمارستان هر پنج سال براساس ضوابط مذكور می‏باشد و حداكثر زمان براى اصلاح شش ماه خواهد بود.

بازرسان و مسئولان نظارت هنگام ارزشيابى و ارزيابى بيمارستان و بازديدهاى دوره‏ اى خود وظیفه دارند موارد مندرج در اين آيين‏ نامه را مورد توجه قرار دهند.

شرايط ارزشيابى

درجه ارزشيابى بيمارستان ها بر اساس ارزشيابى ساليانه طبق ضوابط مربوطه مشخص می شود. تبصره: چنانچه نتيجه ارزشيابى ساليانه زير استاندارد باشد براساس ماده 23 آيين‏نامه اجرائى ماده 8 قانون تشكيل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى مصوب سال 1367 عمل و در صورت لزوم بيمارستان تعطيل خواهد شد.

بيمارستان بايد داراى كميته‏ هاى فعال مندرج در ضوابط ارزشيابى باشد.

تعيين علائم و نشانه ‏هاى عمومى داخل محوطه بيمارستان، راهروها، بخش ها، نحوه شناسايى و تفكيك پرسنل، بيماران، كاركنان پشتيبانى و ... مطابق ضوابط و دستورالعمل‏ هاى وزارت خواهد بود.

مشاوره تغییر کاربری اراضی زراعی , مشاوره اخذ موافقت محیط زیست.